Quien se plantea contratar un seguro de salud suele comparar dos cosas: el precio y si su médico está en el cuadro. Las dos importan, pero lo que de verdad decide si el seguro responderá cuando haga falta está en otra parte: en el cuestionario de salud que se rellena antes de firmar, en las carencias y exclusiones de las condiciones, y en cómo se renueva la póliza cada año. Repasamos lo que conviene revisar, qué dice la ley y qué ventajas fiscales tiene para autónomos y empresas.
Dos formas de cubrir la asistencia: cuadro médico o reembolso
El artículo 105 de la Ley 50/1980, de Contrato de Seguro, recoge las dos maneras en que una aseguradora puede cubrir la enfermedad: obligándose «al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica», o asumiendo «directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos». En la práctica, eso da lugar a dos tipos de póliza:
- De asistencia sanitaria, con cuadro médico. La compañía presta el servicio a través de sus profesionales y centros concertados, y solo cubre lo que se hace dentro de esa red. Suele ser la opción más económica, y puede contratarse con copago —una cuota más baja y un pequeño importe por cada uso— o sin copago.
- De reembolso. Permite acudir al médico que se elija, esté o no en el cuadro, y la aseguradora devuelve una parte de la factura según el porcentaje y los límites que fije la póliza. Da más libertad y suele tener una prima más alta.
Antes de elegir, compruebe que los especialistas y el hospital a los que usted acudiría están de verdad en el cuadro de su zona, y si la póliza incluye hospitalización, pruebas diagnósticas complejas, urgencias fuera de su provincia o asistencia en el extranjero. Dos pólizas con el mismo nombre comercial pueden cubrir cosas muy distintas.
El cuestionario de salud: la parte que más pesa
El artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro obliga a quien contrata a declarar, antes de firmar y «de acuerdo con el cuestionario» que le presente la aseguradora, «todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo». La obligación se mide por ese cuestionario: si la compañía no lo presenta, o no pregunta por algo, el tomador queda exonerado de declararlo.
Las consecuencias de responder mal son serias, y la ley las gradúa:
- Si la compañía descubre una reserva o una inexactitud, puede rescindir el contrato en el plazo de un mes desde que la conoce.
- Si el siniestro llega antes de esa rescisión, la prestación se reduce en proporción a la diferencia entre la prima pagada y la que se habría cobrado conociendo el riesgo real.
- Si hubo dolo o culpa grave del tomador, la aseguradora queda liberada del pago.
Nuestro consejo: lea cada pregunta con calma, responda con exactitud a lo que se le pregunta, no firme un cuestionario que haya rellenado otra persona sin revisarlo y guarde una copia. Un cuestionario bien respondido es la mejor garantía de que el seguro pagará cuando lo necesite.
Lo que la aseguradora no puede usar en su contra
La disposición adicional quinta de la misma ley prohíbe discriminar a las personas que tengan VIH/SIDA y, en general, «por otras condiciones de salud». Una compañía no puede negarle la contratación, someterle a un procedimiento distinto del habitual ni imponerle condiciones más onerosas por ese motivo, salvo que se funde en «causas justificadas, proporcionadas y razonables, que se hallen documentadas previa y objetivamente».
Para quien ha superado un cáncer la protección es más concreta. Desde la reforma introducida por el Real Decreto-ley 5/2023, una vez transcurridos cinco años desde la finalización del tratamiento radical sin recaída posterior, no puede denegarse la contratación, exigirse un procedimiento distinto ni imponerse condiciones más onerosas por haber padecido la enfermedad. Es el llamado derecho al olvido oncológico. En los seguros de vida, el artículo 10 va un paso más allá y dispensa expresamente de declararlo en el cuestionario. La ley permite además al Gobierno modificar ese plazo por real decreto, con carácter general o para tipos de cáncer concretos, según evolucione la evidencia científica.
Carencias, preexistencias y exclusiones
Son las tres cláusulas que más sorpresas dan, y están en las condiciones de la póliza, no en el folleto comercial:
- Carencias. Periodos, contados desde el alta, durante los que algunas coberturas todavía no funcionan. Cada compañía fija los suyos; conviene revisar sobre todo los de hospitalización, intervenciones quirúrgicas y parto.
- Preexistencias. Enfermedades o lesiones anteriores a la contratación. Muchas pólizas las excluyen o las limitan, así que compruebe qué dicen las condiciones sobre lo que usted haya declarado en el cuestionario.
- Exclusiones. Lo que la póliza no cubre en ningún caso. Hay que leerlas antes de firmar, no el día que se necesita el seguro.
Si cambia de compañía, pregunte si la nueva reconoce el tiempo que ya llevaba asegurado para suprimir o reducir carencias. Algunas lo admiten, y es un punto que se puede negociar.
La renovación: los plazos que marca la ley
Los seguros de salud suelen contratarse por un año y prorrogarse de forma automática. El artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro fija las reglas del juego:
- Si es usted quien no quiere renovar, debe comunicarlo por escrito con al menos un mes de antelación al vencimiento.
- Si es la aseguradora la que no quiere renovar, debe avisarle con al menos dos meses.
- La compañía debe comunicarle cualquier modificación del contrato con al menos dos meses de antelación a que termine el periodo en curso.
Estos plazos, y las condiciones para oponerse a la prórroga, deben aparecer destacados en la propia póliza. Lea con atención la carta de renovación cuando llegue: es el momento de comparar.
Si es autónomo: un gasto deducible
Para quien desarrolla una actividad económica, el seguro de salud tiene además un tratamiento fiscal favorable. El artículo 30.2.5.ª a) de la Ley 35/2006, del IRPF, considera gasto deducible las primas de seguro de enfermedad que paga el autónomo por su propia cobertura y la de su cónyuge e hijos menores de 25 años que convivan con él, con un límite de 500 euros por persona, o de 1.500 euros por cada una de ellas con discapacidad.
Solo se aplica a quien determina su rendimiento en estimación directa, normal o simplificada; no a quien tributa por módulos. Explicamos por qué conviene valorar este seguro junto con el de baja laboral en Seguros de enfermedad para autónomos.
Si es empresa: seguro de salud para la plantilla
Ofrecer un seguro médico a los trabajadores es una forma habitual de retribución en especie, y tiene un tratamiento fiscal favorable. El artículo 42.3.c) de la Ley del IRPF declara exentas las primas que paga la empresa para la cobertura de enfermedad cuando se cumplen dos condiciones:
- que la cobertura alcance al propio trabajador, y puede extenderse también a su cónyuge y descendientes;
- que la prima no supere 500 euros anuales por cada persona asegurada, o 1.500 euros por cada una con discapacidad.
Lo que exceda de esos importes sí es retribución en especie y tributa en el IRPF del trabajador. El límite se mide persona a persona: si la empresa asegura a un empleado, a su cónyuge y a sus dos hijos, cada uno tiene su propio tope de 500 euros, y lo que pase de esa cifra en cualquiera de ellos tributa.
Un matiz que suele pasarse por alto: la exención es solo del IRPF. A efectos de Seguridad Social, el artículo 147 de la Ley General de la Seguridad Social incluye en la base de cotización toda la remuneración, «tanto en metálico como en especie», y enumera de forma cerrada los conceptos que quedan fuera. El seguro de salud no está entre ellos, así que la prima que paga la empresa cotiza.
Por qué contratarlo a través de una correduría
MenfisGrup es correduría de seguros inscrita en la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones con la clave F3473. Actuamos por cuenta del cliente, no de la aseguradora: comparamos pólizas de distintas compañías con un análisis objetivo y personalizado, contratamos la que mejor encaja, se la mantenemos al día y, cuando llega un siniestro, le acompañamos hasta que se resuelve. Si el seguro forma parte de la retribución de su plantilla o de los gastos de su actividad, nuestras áreas fiscal y laboral trabajan sobre el mismo expediente.
Si está pensando en contratar un seguro de salud para usted, su familia o su equipo, cuéntenos su caso o llámenos al 93 435 45 06 o al 93 435 45 05.
Fuentes oficiales
- Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, artículos 10, 22 y 105 y disposición adicional quinta (texto consolidado; el artículo 10 y la disposición adicional quinta, en la redacción dada por el artículo 209 del Real Decreto-ley 5/2023, de 28 de junio).
- Ley 35/2006, de 28 de noviembre, del IRPF, artículos 30.2.5.ª a) y 42.3.c) (texto consolidado).
- Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, artículo 147 (texto consolidado).
Este artículo tiene finalidad informativa y no sustituye al asesoramiento profesional sobre un caso concreto.