Contractar una assegurança de salut: què cal revisar abans de signar la pòlissa

Qui es planteja contractar una assegurança de salut sol comparar dues coses: el preu i si el seu metge és al quadre mèdic. Totes dues importen, però el que realment decideix si l’assegurança respondrà quan calgui és en una altra banda: en el qüestionari de salut que s’emplena abans de signar, en les carències i exclusions de les condicions, i en com es renova la pòlissa cada any. Repassem què convé revisar, què diu la llei i quins avantatges fiscals té per a autònoms i empreses.

Dues maneres de cobrir l’assistència: quadre mèdic o reemborsament

L’article 105 de la Llei 50/1980, de contracte d’assegurança, recull les dues maneres en què una asseguradora pot cobrir la malaltia: obligant-se «al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica», o assumint «directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos». A la pràctica, això dona lloc a dos tipus de pòlissa:

• D’assistència sanitària, amb quadre mèdic. La companyia presta el servei a través dels seus professionals i centres concertats, i només cobreix el que es fa dins d’aquesta xarxa. Sol ser l’opció més econòmica, i es pot contractar amb copagament —una quota més baixa i un petit import per cada ús— o sense copagament.
• De reemborsament. Permet anar al metge que es triï, sigui o no al quadre, i l’asseguradora en retorna una part de la factura segons el percentatge i els límits que fixi la pòlissa. Dona més llibertat i sol tenir una prima més alta.

Abans de triar, comprovi que els especialistes i l’hospital als quals vostè aniria són realment al quadre de la seva zona, i si la pòlissa inclou hospitalització, proves diagnòstiques complexes, urgències fora de la seva província o assistència a l’estranger. Dues pòlisses amb el mateix nom comercial poden cobrir coses molt diferents.

El qüestionari de salut: la part que més pesa

L’article 10 de la Llei de contracte d’assegurança obliga qui contracta a declarar, abans de signar i «de acuerdo con el cuestionario» que li presenti l’asseguradora, «todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo». L’obligació es mesura per aquest qüestionari: si la companyia no el presenta, o no pregunta per alguna cosa, el prenedor queda exonerat de declarar-ho.

Les conseqüències de respondre malament són serioses, i la llei les gradua:

• Si la companyia descobreix una reserva o una inexactitud, pot rescindir el contracte en el termini d’un mes des que en té coneixement.
• Si el sinistre arriba abans d’aquesta rescissió, la prestació es redueix en proporció a la diferència entre la prima pagada i la que s’hauria cobrat coneixent el risc real.
• Si hi va haver dol o culpa greu del prenedor, l’asseguradora queda alliberada del pagament.

El nostre consell: llegeixi cada pregunta amb calma, respongui amb exactitud al que se li pregunta, no signi un qüestionari que hagi emplenat una altra persona sense revisar-lo i guardi’n una còpia. Un qüestionari ben respost és la millor garantia que l’assegurança pagarà quan la necessiti.

El que l’asseguradora no pot utilitzar en contra seu

La disposició addicional cinquena de la mateixa llei prohibeix discriminar les persones que tinguin VIH/sida i, en general, «por otras condiciones de salud». Una companyia no li pot negar la contractació, sotmetre’l a un procediment diferent de l’habitual ni imposar-li condicions més oneroses per aquest motiu, llevat que es fonamenti en «causas justificadas, proporcionadas y razonables, que se hallen documentadas previa y objetivamente».

Per a qui ha superat un càncer la protecció és més concreta. Des de la reforma introduïda pel Reial decret llei 5/2023, un cop transcorreguts cinc anys des de la finalització del tractament radical sense recaiguda posterior, no es pot denegar la contractació, exigir un procediment diferent ni imposar condicions més oneroses per haver patit la malaltia. És l’anomenat dret a l’oblit oncològic. En les assegurances de vida, l’article 10 va un pas més enllà i dispensa expressament de declarar-ho en el qüestionari. La llei permet a més al Govern modificar aquest termini per reial decret, amb caràcter general o per a tipus de càncer concrets, segons evolucioni l’evidència científica.

Carències, preexistències i exclusions

Són les tres clàusules que donen més sorpreses, i són a les condicions de la pòlissa, no al fullet comercial:

• Carències. Períodes, comptats des de l’alta, durant els quals algunes cobertures encara no funcionen. Cada companyia fixa els seus; convé revisar sobretot els d’hospitalització, intervencions quirúrgiques i part.
• Preexistències. Malalties o lesions anteriors a la contractació. Moltes pòlisses les exclouen o les limiten, així que comprovi què diuen les condicions sobre el que vostè hagi declarat en el qüestionari.
• Exclusions. El que la pòlissa no cobreix en cap cas. Cal llegir-les abans de signar, no el dia que es necessita l’assegurança.

Si canvia de companyia, pregunti si la nova reconeix el temps que ja portava assegurat per suprimir o reduir carències. Algunes ho admeten, i és un punt que es pot negociar.

La renovació: els terminis que marca la llei

Les assegurances de salut se solen contractar per un any i prorrogar de manera automàtica. L’article 22 de la Llei de contracte d’assegurança fixa les regles del joc:

• Si és vostè qui no vol renovar, ho ha de comunicar per escrit amb almenys un mes d’antelació al venciment.
• Si és l’asseguradora la que no vol renovar, l’ha d’avisar amb almenys dos mesos d’antelació.
• La companyia li ha de comunicar qualsevol modificació del contracte amb almenys dos mesos d’antelació a l’acabament del període en curs.

Aquests terminis, i les condicions per oposar-se a la pròrroga, han d’aparèixer destacats en la mateixa pòlissa. Llegeixi amb atenció la carta de renovació quan arribi: és el moment de comparar.

Si és autònom: una despesa deduïble

Per a qui desenvolupa una activitat econòmica, l’assegurança de salut té a més un tractament fiscal favorable. L’article 30.2.5.ª a) de la Llei 35/2006, de l’IRPF, considera despesa deduïble les primes d’assegurança de malaltia que paga l’autònom per la seva pròpia cobertura i la del seu cònjuge i fills menors de 25 anys que hi convisquin, amb un límit de 500 euros per persona, o de 1.500 euros per cadascuna d’elles amb discapacitat.

Només s’aplica a qui determina el seu rendiment en estimació directa, normal o simplificada; no a qui tributa per mòduls. Expliquem per què convé valorar aquesta assegurança juntament amb la de baixa laboral a Assegurances de malaltia per a autònoms.

Si és empresa: assegurança de salut per a la plantilla

Oferir una assegurança mèdica als treballadors és una forma habitual de retribució en espècie, i té un tractament fiscal favorable. L’article 42.3.c) de la Llei de l’IRPF declara exemptes les primes que paga l’empresa per a la cobertura de malaltia quan es compleixen dues condicions:

• que la cobertura arribi al mateix treballador, i es pot estendre també al seu cònjuge i descendents;
• que la prima no superi 500 euros anuals per cada persona assegurada, o 1.500 euros per cadascuna amb discapacitat.

El que excedeixi d’aquests imports sí que és retribució en espècie i tributa en l’IRPF del treballador. El límit es mesura persona a persona: si l’empresa assegura un empleat, el seu cònjuge i els seus dos fills, cadascun té el seu propi topall de 500 euros, i el que passi d’aquesta xifra en qualsevol d’ells tributa.

Un matís que sol passar desapercebut: l’exempció és només de l’IRPF. A efectes de Seguretat Social, l’article 147 de la Llei general de la Seguretat Social inclou en la base de cotització tota la remuneració, «tanto en metálico como en especie», i enumera de manera tancada els conceptes que en queden fora. L’assegurança de salut no hi és, així que la prima que paga l’empresa cotitza.

Per què contractar-la a través d’una corredoria

MenfisGrup és corredoria d’assegurances inscrita a la Direcció General d’Assegurances i Fons de Pensions amb la clau F3473. Actuem per compte del client, no de l’asseguradora: comparem pòlisses de diferents companyies amb una anàlisi objectiva i personalitzada, contractem la que encaixa millor, la hi mantenim al dia i, quan arriba un sinistre, l’acompanyem fins que es resol. Si l’assegurança forma part de la retribució de la seva plantilla o de les despeses de la seva activitat, les nostres àrees fiscal i laboral treballen sobre el mateix expedient.

Si està pensant a contractar una assegurança de salut per a vostè, la seva família o el seu equip, expliqui’ns el seu cas o truqui’ns al 93 435 45 06 o al 93 435 45 05.

Fonts oficials

• Llei 50/1980, de 8 d’octubre, de contracte d’assegurança, articles 10, 22 i 105 i disposició addicional cinquena (text consolidat; l’article 10 i la disposició addicional cinquena, en la redacció donada per l’article 209 del Reial decret llei 5/2023, de 28 de juny).
• Llei 35/2006, de 28 de novembre, de l’IRPF, articles 30.2.5.ª a) i 42.3.c) (text consolidat).
• Reial decret legislatiu 8/2015, de 30 d’octubre, text refós de la Llei general de la Seguretat Social, article 147 (text consolidat).

Aquest article té una finalitat informativa i no substitueix l’assessorament professional sobre un cas concret.